OCULISTICA


Branca specialistica della Medicina che si occupa dello studio dell’occhio e dei suoi annessi (strutture anatomicamente e funzionalmente collegate all’occhio) in condizioni normali e patologiche.



IL GLAUCOMA

 

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FORME DI GLAUCOMA

Il glaucoma è una patologia del nervo ottico, colpisce cioè quella struttura (il nervo ottico)che collega l’occhio al cervello e ai centri cerebrali deputati alla visione. Esistono varie forme di glaucoma:

  • glaucoma cronico ad angolo aperto
  • glaucoma ad angolo chiuso
  • glaucoma congenito
  • glaucoma pigmentario
  • glaucoma pseudo esfoliativo

  • IL GLAUCOMA CRONICO AD ANGOLO APERTO

Il glaucoma cronico ad angolo aperto è il tipo più comune ed è dovuto ad una sorta di invecchiamento del sistema trabecolare di deflusso: l’umore acqueo raggiunge il trabecolato, ma non viene sufficientemente filtrato in quanto quest’ultimo è strutturalmente alterato (ostruzione dei canali di scarico). La pressione oculare aumenta causando un danno progressivo al nervo ottico. Si tratta di una forma di glaucoma cronica che progredisce molto lentamente, provocando una graduale riduzione della visione periferica. La maggior parte delle persone affette non avverte inizialmente alcun sintomo: questo può far sì che i danni procurati al nervo ottico siano già rilevanti quando il paziente decide di sottoporsi ad una visita oculistica. Dopo i 45 anni di età circa 1 soggetto su 100 presenta questa condizione. Ecco perché dopo i 45 anni è consigliabile, anche in assenza di segni e sintomi, una visita oculistica di controllo.

 

  • IL GLAUCOMA AD ANGOLO STRETTO

Nel glaucoma ad angolo chiuso l’umore acqueo non riesce a raggiungere il sistema trabecolare di deflusso perchè l’angolo formato da iride e cornea è troppo stretto: l’iride si addossa lentamente alla cornea ostruendo completamente il passaggio. E’ una forma cronica di glaucoma che può essere sintomatica provocando saltuariamente cefalea e transitori disturbi visivi. Questi sintomi sono dovuti a ripetuti episodi di chiusura dell’angolo irido-corneale. Anche questo tipo di glaucoma progredisce lentamente, ma in pazienti predisposti, una improvvisa ostruzione dell’angolo, a volte causata dalla dilatazione della pupilla, può provocare un attacco di glaucoma acuto. La permanenza al buio, le emozioni improvvise, l’uso di alcuni farmaci (quelli usati per curare patologie della prostata o quelli usati per attenuare la nausea da mal d’auto o mal di mare, gli antidepressivi), l’uso di sostanze quali la caffeina (caffè, the, Coca-Cola) possono dilatare la pupilla. L’attacco acuto di glaucoma è caratterizzato da un violento dolore in regione orbitaria, spesso associato a cefalea, nausea e vomito, visione annebbiata. In questi casi è necessario recarsi con urgenza in ambito ospedaliero dove verranno praticate le cure del caso che consistono in somministrazione di farmaci per diminuire la pressione oculare, in un trattamento laser e in molti casi nell’intervento chirurgico. In mancanza di un adeguato e tempestivo trattamento si può avere una notevole ed irreversibile compromissione della funzione visiva.

 

  • IL GLAUCOMA CONGENITO:

Nel caso di glaucoma congenito, l’angolo di drenaggio è anomalo sin dalla nascita. Il bambino presenta un’eccessiva lacrimazione e una forte sensibilità alla luce, un ingrossamento del globo oculare e un’opacità della cornea. Questa condizione deve essere trattata subito dopo la nascita.

 

  • IL GLAUCOMA PIGMENTARIO:

Nel glaucoma pigmentario, solitamente ereditario, alcuni frammenti dell’iride, trasportati dall’umore acqueo, vanno ad ostruire le fessure del trabecolato dalle quali fuoriesce il liquido.

 

  • IL GLAUCOMA PSEUDOESFOLIATIVO:

La sindrome pseudoesfoliativa, che colpisce il cristallino, è spesso causa di glaucoma: alcuni strati del cristallino si sfaldano ed i vari frammenti si depositano sul trabecolato, otturandone le fessure, o vanno ad ostruire l’angolo tra iride e cornea.


TERAPIA DEL GLAUCOMA

L’obbiettivo della terapia del glaucoma è abbassare la pressione intraoculare. Oggi è possibile diminuire la pressione oculare grazie a:

  • colliri;
  • trabeculoplastica selettiva;
  • trabeculectomia;
  • sclerectomia profonda;
  • impianti valvolari;
  • viscocanaloplastica.

 

  • COLLIRI

I colliri sono il primo step nella cura del glaucoma. Esistono numerosi farmaci ipotonizzanti in forma di colliri per la cura del glaucoma. In base al tipo e alla severità della malattia l’oculista sceglierà il collirio o i colliri più indicati.

 

  • TRABECULOPLASTICA SELETTIVA (SLT)

La trabeculoplastica selettiva (SLT) è attualmente il laser di scelta per diminuire la pressione intraoculare o ottimizzare il raggiungimento della pressione target in alcuni tipi di glaucoma. È una procedura non invasiva che ha lo scopo di aumentare la funzionalità del trabecolato aumentando il deflusso dell’umore acqueo. La trabeculoplastica selettiva viene svolta in regime ambulatoriale e si effettua in anestesia locale topica.

 

  • TRABECULECTOMIA

La trabeculectomia è il classico intervento filtrante eseguito per diminuire la pressione intraoculare. Oggi viene eseguita la tecnica con l’utilizzo intraoperatorio della mitomicina, farmaco che migliora i risultati dell’intervento a lungo termine. Consiste nella creazione di uno sportello sclerale e nell’asportazione di una piccola porzione di trabecolato. In questo modo si crea un by-pass che consente all’umore acqueo di circolare dalla camera anteriore agli spazi sottocongiuntivali, dove verrà riassorbito dalle vene episclerali.

 

  • SCLERECTOMIA PROFONDA

La sclerectomia profonda consente di ottenere una percolazione dell’umore acqueo attraverso la membrana trabeculodescemetica attraverso la creazione di uno sportello sclerale profondo. Rispetto alla trabeculectomia questa tecnica si esegue a bulbo oculare chiuso: ciò riduce il rischio di infezioni e gli sbalzi pressori nel postoperatorio. Alcune tipologie di pazienti affetti da particolari forme di glaucoma possono giovarsi di questo intervento.

 

  • IMPIANTI VALVOLARI

Il trattamento del glaucoma si avvale oggi anche dell’uso delle valvole (glaucoma tubes o shunts). Riservate in passato ai casi di glaucoma avanzato o dopo il fallimento di precedenti chirurgie, grazie ai nuovi modelli di valvole e alla perfezionata tecnica chirurgica, le valvole oggi trovano un impiego anche nel trattamento delle forme moderate di glaucoma in cui i colliri non siano più in grado di garantire un buon controllo della pressione oculare.

 

  • VISCOCANALOPLASTICA

La viscocanaloplastica è una tecnica recente perfezionata che consente di ripristinare la funzionalità delle fisiologiche vie di deflusso dell’umore acqueo. Sta acquistando crescente popolarità grazie ai buoni risultati ottenuti nel trattamento di alcune forme di glaucoma.

 



 

CORNEA

 

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La cornea è la parte anteriore e trasparente dell’occhio. Rappresenta la prima e principale lente del sistema ottico che ci consente di mettere a fuoco le immagini. La cornea è la finestra sul Mondo del nostro apparato visivo. Attraverso di lei (ed il cristallino) passano i raggi luminosi (le onde elettromagnetiche) a comporre immagini sulla retina che le trasforma in segnali elettrici per il nostro cervello. Molte malattie possono colpire direttamente o indirettamente la cornea modificando ed alterando la sua forma e/o lo spessore e/o la trasparenza. Alcune sono dovute ad infezioni (causate da batteri, virus, funghi) altre a processi degenerativi che possono, compromettendo questa parte dell’occhio, condurre, in casi gravi, alla cecità. In generale tutte le patologie che coinvolgono la cornea ed in particolare la parte centrale determinano un’alterazione della vista (visione non nitida, appannamento/offuscamento visivo).

 

CHERATOCONO

Il cheratocono è un’ectasia corneale ed è una patologia in cui la cornea perde la sua regolare sfericità assumendo una forma “a cono” in casi molto gravi apprezzabile addirittura ad occhio nudo. L’esordio è di solito tra i 10 e i 25 anni e i giovani pazienti lamentano una crescente difficoltà visiva. Il difetto refrattivo con cui si manifesta il cheratocono è l’astigmatismo (solitamente un astigmatismo miopico contro regola), con valori più elevati rispetto all’astigmatismo fisiologico e con caratteri di maggiore irregolarità, spesso associato ad una miopia. Curiosamente la velocità di progressione della patologia è inversamente proporzionale all’età del soggetto interessato (il motivo di ciò è da ricercarsi nel fatto che l’invecchiamento causa collegamenti crociati tra le fibre della cornea aumentandone la rigidità).

Tipicamente il paziente con un cheratocono non ancora diagnosticato è un ragazzo tra i 15 e i 20 anni che è costretto a cambiare gli occhiali frequentemente in un breve periodo di tempo a causa di un astigmatismo progressivo ed una visione di scarsa qualità in particolare di notte. In questo caso si deve porre il sospetto di un cheratocono. Per accertare la diagnosi oltre alla visita oculistica è necessario eseguire una topografia corneale. I topografi corneali rilevano ed analizzano la geometria corneale e sono in grado di individuare la presenza del cheratocono anche negli stadi iniziali della malattia. Il cheratocono coinvolge, solitamente, entrambi gli occhi ad un diverso livello di gravità. Qui è importante sottolineare che il cheratocono ha una componente ereditaria ed è pertanto fondamentale sottoporre i familiari della persona affetta a screening oculistico.

 

ACCENNI DI TERAPIA

La correzione del difetto refrattivo associato al cheratocono avviene con l’utilizzo di lenti a contatto speciali prescritte dall’oculista insieme a un contattologo esperto di questa patologia. Il trattamento del cheratocono si avvale oggi del trattamento del cross-linking una procedura parachirurgica che è in grado nella maggior parte dei casi di rallentare o arrestare la progressione della patologia. Il cross-linking sfrutta la capacità della riboflavina di aumentare i legami inter e intracollagene della cornea se stimolati da raggi UVA. Questo trattamento permette di “irrobustire” le lamelle corneali ritardando o bloccando il progressivo sfiancamento corneale che si osserva in corso di cheratocono.In casi selezionati gli anelli intrastromali (Intacs®) sono in grado di correggere il difetto refrattivo associato al cheratocono. Grazie alla diagnosi precoce, al trattamento cross-linking e alle moderne lenti a contatto solo il 10-15% dei pazienti deve oggi ricorrere al trapianto di cornea per la cura del cheratocono


OCCHIO SECCO

L’occhio secco è una condizione molto comune dopo i 50 anni di età e consiste in una alterazione del film lacrimale che riveste e protegge la superficie dell’occhio. Il nostro occhio produce un sottile strato di lacrime durante tutta la giornata. Questo sottile strato composto di mucine, acqua e lipidi protegge la superficie dell’occhio dall’aria, dalla polvere e dagli agenti atmosferici e inquinanti ed è un elemento indispensabile per la salute dell’occhio e per una corretta visione (il film lacrimale è il principale mezzo diottrico dell’occhio ed una sua non perfetta distribuzione causa una visione non nitida nonostante il paziente indossi la migliore correzione ottica possibile). Con l’età le ghiandole lacrimali deputate a secernere formare questo film lacrimale si riducono in numero. Viene prodotto un film lacrimale insufficiente e inadeguato a proteggere correttamente la superficie oculare. Il paziente può avvertire varie sensazioni, da quella di avere l’occhio bagnato a quella di sentire un corpo estraneo o della sabbia negli occhi. Gli occhi generalmente bruciano, sono rossi e diventano sensibili alla luce. In questo caso la terapia consiste nell’uso di sostituti lacrimali e gel che sostituiscano il film lacrimale e che proteggano l’occhio al posto delle lacrime naturali.


DISTROFIE CORNEALI

EREDITARIE

sono disturbi bilaterali su base genetica non infiammatoria che conducono a deficit visivo secondario ad opacizzazione corneale. L’epoca di presentazione va da 0 a 50 anni. Vengono distinte in base alla localizzazione in: epiteliali, della membrana di Bowman, stromali ed endoteliali. La terapia ha l’obiettivo di garantire la migliore acuità visiva possibile per il paziente. Attualmente è possibile sostituire selettivamente gli strat anteriori o quelli posteriori della cornea relegando il trapianto a tutto spessore a casi eccezionali. Dobbiamo ricordare che le distrofie corneali ereditarie possono recidivare anche in seguito a terapia adeguata.

SECONDARIE

La cornea può subire alterazioni anche in seguito a malattie sistemiche. In questi casi il visus è frequentemente compromesso e la terapia si rivolge alla malattia sistemica Distinguiamo:

  • Alterazioni del metabolismo dei glicidi;
  • Alterazioni del metabolismo delle proteine
  • Alterazioni nel metabolismo dei lipidi
  • Alterazioni del metabolismo dei metalli

Molti farmaci possono inoltre interferire con la normale trasparenza corneale; spesso i loro effetti risultano irreversibili anche dopo la loro sospensione. Tra i farmaci per uso topico i colliri contenenti cortisonici insolubili portano alla deposizione di cristalli aghiformi sulla superficie corneale, ciò si manifesta soprattutto in pazienti affetti già in precedenza da alterazioni epiteliali. Tra i farmaci che vengono somministrati per via sistemica, l’uso prolungato di clorpromazina genera pigmentazioni giallastre superficiali; entrambe le alterazioni scompaiono dopo la sospensione del trattamento. Gli antimalarici come la clorochina generano depositi endoteliali polimorfi, l’amiodarone porta alla formazione di depositi epiteliali con disposizione a “baffi di gatto”. L’uso di Sali di oro nel trattamento dell’artrite reumatoide in dose superiore ad 1 grammo genera depositi epiteliali e stromali puntiformi diffusi a tutto l’ambito corneale.


CHERATITI

Rappresenta quell’insieme di processi infiammatori interessanti il tessuto corneale. Sono dovute all’azione di diversi fattori quali, germi patogeni (batteri, virus, miceti e protozoi),  sostanze tossiche (acidi, basi ecc.) o radiazioni ultraviolette (raggi solari, lampade abbronzanti ecc.). Dal punto di vista causale distinguiamo: cheratiti infettive (batteriche, virali, micotiche e protozoarie) cheratiti non infettive (cheratocongiuntivite secca, cheratite da lagoftalmo, cheratite filamentosa e cheratite neurotrofica). Per quanto riguarda il trattamento, a seconda della severità del danno, si utilizza un approccio di tipo medico o di tipo chirurgico. In prima battuta di si deve allontanare qualunque sostanza tossica dall’occhio, eliminare eventuali residui di tessuto necrotico (non vitale) ed irrigare abbondantemente l’occhio con soluzione salina sterile. Successivamente è necessaria la somministrazione di colliri antibiotici, anti-infiammatori/steroidei in base alla sostanza tossica che ha generato il danno.  Nei casi gravi in cui il processo di riparazione corneale non può avvenire oppure determina una reazione infiammatoria eccessiva si può ricorrere ad applicazione di membrana amniotica che garantisce attività anti-infiammatoria, antisettica, riparativa sul sito di applicazione. Se il danno della superficie corneale risulta così esteso da non permettere la riparazione ed il ripristino della trasparenza (proprietà unica ed indispensabile per la visione) si può ricorrere al trapianto di cellule staminali limbari (cellule responsabili del continuo ricambio della superficie anteriore della cornea, l’epitelio, e disposte in profondità nella periferia corneale). Le cellule staminali possono essere prelevate dallo stesso soggetto colpito dal danno (dall’occhio contro-laterale) oppure, donate da un soggetto terzo se tale prelievo non risulta possibile. Il trapianto di cellule staminali limbari non garantisce la trasparenza dell’occhio, ma prepara il soggetto ad un trapianto di cornea che sarà indispensabile per il ripristino della trasparenza.